Травматическая кома - симптомы и лечение

На травматическое происхождение комы обычно указывают сообщения очевидцев и сведения о том, что бессознательное состояние больного развилось внезапно после травмы.

Травматическая кома возникает при тяжёлых сотрясениях головного мозга. Бессознательное состояние может длится от нескольких минут до 24 часов. Затянувшееся коматозное состояние при сотрясении мозга всегда является основанием для подозрений на наличие более тяжёлых и стойких органических изменений в головном мозге (кровоизлияние, контузия головного мозга). Описаны случаи комы длительностью до 30 дней с благоприятным исходом.

Симптомы травматической комы

В клинической картине травматической комы могут быть выделены две основные фазы:

фаза ваготонии, длительностью несколько часов от начала травмы, её признаки:

утрата сознания;

рвота;

брадикардия;

замедление дыхания;

бледность лица;

безучастный взгляд;

непроизвольное мочеиспускание.

фаза гиперсимпатикотонии, для которой типичны следующие признаки:

расширение зрачков;

учащение пульса;

ускорение дыхания;

повышение температуры;

иногда задержка мочи, реже - непроизвольное мочеиспускание.

При ушибе мозга клиническую картину дополняют неврологические симптомы — параличи, патологические рефлексы.

При наличии травматической эпидуральной гематомы в течении характерно появление так называемого светлого промежутка: через несколько часов после возвращения сознания снова наблюдается нарастание общемозговой симптоматики с присоединением очаговых знаков — анизокарии, нарастающего гемипареза. В случае субдуральной гематомы светлый промежуток выражен не так отчётливо.

Закрытая травма черепа может сопровождаться судорогами, которые указывают на раздражение коры головного мозга. Появление менингеальных симптомов свидетельствует о наличии субарахноидального кровоизлияния. Наличие стволового синдрома (нистагм, аритмия дыхания, затруднение глотания и др.) указывает на отёк мозга или сдавление ствола как признак ушиба, а не сотрясения головного мозга. Важное диагностическое значение имеет наличие признаков поражения черепно-мозговых нервов. Возникновение периферического паралича лицевого нерва при наличии резкой головной боли, сонливости, переходящей в сопорозное, а затем в коматозное состояние, указывает на трещину височной кости.

Развитие после травмы пареза глазодвигательного нерва с гемипарезом на противоположной стороне может наблюдаться при сдавлении гематомой в результате кровотечения из средней оболочечной артерии (травма височно-теменной области мозга). Во всех случаях травматической комы показано исследование цереброспинальной жидкости.

Диагностические трудности могут возникнуть при сочетании травматической комы с алкогольной интоксикацией. Такое сочетание встречается примерно в 40% случаев. Травма мозга определяется по наличию очаговых знаков и примеси крови в цереброспинальной жидкости. Существенную роль в диагностике внутричерепной гематомы играют обнаружение значительного смещения срединных структур при эхоэнцефалографии и результаты каротидной ангиографии.

При переломе костей черепа клиническая симптоматика определяется локализацией перелома. Перелом височной кости в некоторых случаях приводит к возникновению эпидуральной гематомы, а перелом лобной кости может сопровождаться развитием назальной ликвореи. При переломе основания черепа в области средней ямки может наблюдаться поражение VII и VIII пар черепных нервов, возникновение кровоподтёков в орбитальной области, кровотечения из носа ушей, рта, ликворея. Перелом основания черепа может сопровождаться субарахноидальным кровоизлиянием. Наиболее тяжёлыми оказываются открытые проникающие черепно-мозговые поражения, при которых имеются открытая и, как правило, инфицированная рана и перелом черепа с повреждением оболочек и мозга.

Лечение травматической комы

Лечение при травматической коме должно быть направлено на: прекращение кровотечения и удаление гематомы; борьбу с аноксией; уменьшение проницаемости клеточных мембран; уменьшение внутримозговой гипертензии; воздействие на вазомоторные нарушения; борьбу с развивающимся отёком мозга.

На месте происшествия принимаются меры, необходимые для нормализации дыхания и кровообращения. Дыхательные пути освобождают от слизи, рвотных масс, инородных тел, при западении языка — выдвигают нижнюю челюсть. При нарушении дыхания проводят искусственную вентиляцию лёгких. При наличии шока на месте происшествия или в стационаре вводят 40% раствор глюкозы или полиглюкин, осуществляют другие действия, направленные на борьбу с шоком. После доставки больного в стационар для снижения внутричерепного давления применяют диуретики и быстродействующие салуретики (фуросемид, урегит) под контролем водно-электролитного баланса.

Эффективным средством от внутричерепной гипертензии являются глюкокортикоидные гормоны: внутривенно или внутримышечно вводят преднизолон 30-60 мг каждые 4 часа. Для предупреждения развития отёка мозга и кровоизлияния назначается холод на голову, хлористый кальций внутривенно капельно (1% раствор 100-200 мл). При повышении внутричерепного давления проводят спинномозговую пункцию. Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию. При нарастании отёка и увеличении объёма мозга показано хирургическое лечение.