Персональный сайт

Кома вегетативное состояние. Кома и вегетативное состояние: прогноз

soomprate — Tue, 09 Sep 2014 04:30:32 GMT

Кома и вегетативное состояние: прогноз

Определение прогноза при коме имеет важное значение из-за необходимости перераспределения материальных средств и ограничения интенсивных мероприятий в безнадежных случаях. В настоящее время не существует четких клинических признаков (за исключением тех из них, которые указывают на смерть мозга ), определяющих прогноз при коме. У детей и молодых больных восстановление может отмечаться даже в тех случаях, когда имеются такие прогностически неблагоприятные признаки, как нарушение стволовых рефлексов.

Таким образом, прогноз можно определить лишь приблизительно, принимая во внимание возраст больного и сопутствующие заболевания.

Наблюдение за большой группой больных позволило создать шкалу комы Глазго . Иногда она позволяет определить прогноз при черепно-мозговой травме .

В отсутствие зрачковых реакций и отсутствие рефлекторных движений глаз через 6 ч после развития комы смертность составляет 95%, в отсутствие зрачковых реакций через 24 ч - 91 % (при этом у 5% наблюдается хорошее восстановление).

Прогноз при нетравматической коме сложен из-за различного характера заболеваний, вызвавших кому. При метаболической коме он несколько лучше, чем при гипоксической или травматической коме.

Прогностически неблагоприятными признаками считаются отсутствие через несколько часов после поступления зрачковых реакций, роговичного рефлекса и отрицательная проба кукольных глаз . Те же признаки в сочетании с низким мышечным тонусом и постоянно закрытыми глазами через сутки делают неблагоприятным прогноз для жизни и восстановления функций. Те же симптомы через трое суток после поступления свидетельствуют о еще более безнадежном прогнозе.

Во многих случаях не удается определить комбинацию прогностических признаков, поэтому шкала комы оказывается неэффективной.

Исследование вызванных потенциалов может помочь определить прогноз при коме, вызванной остановкой кровообращения и черепно-мозговой травмой. Двустороннее отсутствие соматосенсорных вызванных потенциалов в большинстве случаев свидетельствует о смерти мозга или вегетативном состоянии . По мере уточнения прогностических признаков врачи все чаще не проводят интенсивную терапию при тяжелых повреждениях ЦНС даже в отсутствие смерти мозга.

Восстановление высших психических функций при вегетативном состоянии невозможно. Случаи хорошего восстановления при тщательном анализе оказываются обусловленными неточной диагностикой. Однако описаны случаи частичного восстановления сознания после нескольких месяцев или лет вегетативного состояния. У таких больных отмечаются деменция или параличи .

Смотрите также:

СОЗНАНИЕ: НАРУШЕНИЯ

КОМА

Источник: humbio.ru

Кома что происходит. Что происходит с людьми после комы?

soomprate — Fri, 05 Sep 2014 12:15:37 GMT

$CUT$

Источник - www.medikforum.ru

Знаменитый фильм Квентина Тарантино «Убить Билла», как все помнят, начинается с момента пробуждения главной героини после пятилетней комы. Для пущей достоверности и убедительности этого эпизода звездный режиссер, как считается, лично проштудировал гору научных трудов. Но для американского семейства Уоллис муки Умы Турман, ползущей на руках в гараж и заставляющей затем двигаться свои пальцы – просто ерунда.

В восьмидесятых Тед Уоллис, в ту пору 20-летний мужчина, получил в результате страшной автокатастрофы тяжелую травму мозга и впал в кому. А недавно он совершенно неожиданно для всех очнулся. Медсестра, зашедшая однажды с его матерью в палату, прощебетала пациенту «А кто к нам пришел!», и тот вдруг отчетливо прокомментировал: «Мама!»…

Случай с Уоллисом, который не только непредсказуемо «проснулся», но и пошел на поправку, моментально стал научной сенсацией, как беспрецедентный пример счастливого исхода после самого долговременного пребывания в коме. А заодно доказал, что человеческий мозг обладает огромным потенциалом, который наука либо недооценила, либо плохо изучила.

Считалось, что после длительной комы человек способен жить только в состоянии минимального сознания - грубо говоря, быть практически ничего не соображающим «растением», способным лишь есть и испражняться. Но обследование Теда Уоллиса, проведенное в Корнельском университете в Нью-Йорке с применением новейших методик и уникального оборудования, выявило, что его безнадежно, как казалось, поврежденный мозг начал восстанавливаться самостоятельно. Причем, способом, с которым ученые столкнулись впервые.

Позитронная электронная томография показала, что в задней части черепа пациента появилось новообразование, которое заменило травмированный участок мозга. Его создали новые нервные волокна, которые по неизвестным пока причинам отросли за то время, что Тед находился в коме. Специалистам уже были известны случаи такого «роста заново» в травмированных конечностях, но в мозге аналогичного явления до сих пор не наблюдалось.

Самому Уоллесу мозговая «заплатка» позволяет общаться и адекватно воспринимать окружающий мир. Он пока прикован к постели, потому что за столько лет без движения его мышцы атрофировались: те же пальцы на руках гнутся в любую сторону. И Тед заново учится владеть своим телом, на что, кстати, может уйти не один год.

Но самое главное после длительной комы – это психологическая адаптация. Скажем, узнать, что за время «отключки» годовалая некогда кроха-дочь успела вырасти и забеременеть для Теда Уоллеса было самым большим шоком. Он просто физически не может представить, что провел в забытье столько лет, тем более, что в коме организм словно законсервировался, и Тед выглядит чуть ли не ровесником дочери.

Загадка коматозного состояния

По словам экспертов, история с Уоллесом заставит ученых пересмотреть существовавшие прежде диагнозы и способы терапии относительно коматозного состояния человека. К примеру, более серьезно отнестись к результатам наблюдений, полученным в ЮАР, и прежде вызывавшим недоверие. Африканские специалисты выяснили, что некоторые снотворные препараты могут временно выводить пациентов из комы, позволяя им разговаривать с близкими. И если раньше медицина категорически утверждала, что «антикомовых» лекарств не существует, то теперь не исключает такой возможности.

Другой уникальный случай произошел с немкой Кристиной Киттель, которая провела в коме шесть лет. Сами медики, видя, как тяжело дается матери Кристины изнурительный и дорогостоящий уход за дочерью, намекали на безболезненную возможность его прекращения. Но женщина решила биться за своего ребенка до последнего. Однажды она принесла в палату новый диск с песнями певца, который когда-то был кумиром Кристины. И на очередной песне девушка вдруг открыла глаза и пошевелилась. Спустя несколько дней она произнесла первое слово…

Бесспорно одно: ученые вышли на новый уровень изучения возможностей нервной системы человека, в особенности, ее защитных функций, более сложных и эффективных, чем считалось ранее.

Факт в тему

Британка Линда Вокер после комы внезапно заговорила на одном из ямайских диалектов, хотя при жизни до этого случая ничто и никак не связывало ее с Ямайкой. Занявшись женщиной, исследователи Оксфордского университета пришли к выводу, что при определенном нарушении кровообращения, характерного для коматозного состояния у человека возникает «синдром чужого языка». Он связан с генетической памятью: иноязычными носителями могли быть, например, далекие предки, либо они могли жить в среде, где приходилось общаться на неродном наречии. Самое интересное, что Линда Вокер даже не осознавала своей языковой перемены – ямайский диалект она воспринимала как родной и недоумевала, почему возникли проблемы от общения с близкими.

Источник: www.zhivi-zdorovo.ru

Кома аппарат искусственного дыхания. Если человек не в коме, но жить может только на аппарате

soomprate — Tue, 02 Sep 2014 00:01:25 GMT

Не совсем понимаю суть вопроса. Он чисто умозрителен или практичен? У девочки по ссылке была анэнцефалия. Я не буду комментировать действия врачей, судей и матери, но там тем не менее при отключении от аппаратуры ребенок мог какое-то время обходиться без него. Но в России человек с анэнцефалией мог быть приравнен человеку со смертью коры головного мозга, которая вообще-то в России является основанием для отказа от ИВЛ (именно ДОКАЗАННАЯ СМЕРТЬ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА). ХОтя сложно умереть тому, чего никогда не было.

Случай, который видела я лично, выглядел так: новорожденный появился на свет с мозговой грыжей в полчерепа размером, через которую отходил мозговой детрит и жидкостное содержимое. Родители от него отказались, и он был положен на кроватку в детской больнице по сути умирать - дышать он к слову сам дышал - какое-то время. Поскольку ситуация являлась абсолютно некурабельной и поражен был в том числе и ствол мозга и значительная часть коры, дышал он недолго. Прожил он в течение 17 дней, затем наступил паралич дыхательного и сосудистого центров. То есть эвтаназии как таковой не было, но и лечить было нечего.

В случае по ссылке вопрос возможно не имеет другого решения, кроме вынесенного судом - лечение до стабилизации состояния.

Проконсультировалась у мужа-реаниматолога.
Заданный вопрос напоминает больше случаи следующего характера: это пациенты с миастенией, или с боковым амиотрофическим склерозом, у которых может произойти изолированное поражение дыхательного центра либо блокируется нейромышечная передача команд из него. Таких пациентов держат на аппаратном дыхании столько, сколько необходимо (то есть, пока сами не помрут). Они могут годами находиться в нейрореанимациях, в институте мозга (после чмт например).
Помирают такие пациенты как правило либо от пневмоний (очень тяжелых), иногда от пролежней, трахеопищеводных свищей и так далее. Десятилетиями лежат.

Источник: kruzhok.diary.ru

Кома с кардиореспираторным коллапсом. Сонмил

soomprate — Thu, 28 Aug 2014 11:46:50 GMT

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: Фармакодинамика. Снотворное, седативное, антигистаминное, противоаллергическое средство. Блокатор Н1-рецепторов гистамина группы этаноламинов с выраженным седативным и М-холинолитическим эффектом.
Проникает в ЦНС, оказывает седативное и снотворное действие. Облегчает засыпание, увеличивает продолжительность и улучшает качество сна, не изменяет физиологические фазы сна.
Фармакокинетика. После приема внутрь хорошо абсорбируется в ЖКТ. Проникает через гистогематические барьеры (включая ГЭБ) и распределяется в тканях и органах. В небольшом количестве проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени. Экскретируется почками (60% в неизмененном виде) и частично через кишечник. Может проникать в грудное молоко.

ПОКАЗАНИЯ: расстройство сна, бессонница.

ПРИМЕНЕНИЕ: начальная доза таблетки (7,5 мг) за 1530 мин до предполагаемого отхода ко сну. В зависимости от индивидуальной реакции больного дозу можно повысить до 112 таблеток (15 мг22,5 мг30 мг). Начальный курс лечения 25 дней. Если нарушения сна продолжаются, необходима консультация врача. Максимальная длительность курса лечения не более 2 мес.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к препарату; закрытоугольная глаукома; затруднение мочеиспускания, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы; период беременности и кормления грудью, применение у детей.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: сонливость в утреннее время (необходимо снизить дозу), сухость во рту, нарушение аккомодации; редко запор, задержка мочеиспускания.
Побочные эффекты отмечаются редко и обусловлены антихолинергическим действием доксиламина.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: продолжительность сна после приема препарата должна быть не менее 7 ч.
Утром, после вечернего приема препарата, следует избегать резких движений, поскольку возможно замедление реакции и головокружение.
При применении доксиламина в дневное время необходимо избегать управления транспортными средствами, а также других видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.
На время лечения следует исключить употребление алкоголя.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: увеличивает угнетающее влияние на ЦНС барбитуратов, бензодиазепинов, клонидина, опиоидных анальгетиков, нейролептиков, этанола. Антидепрессанты (за исключением селективных ингибиторов МАО), противокашлевые препараты центрального действия, транквилизаторы могут значительно усиливать седативный эффект доксиламина. При одновременном применении с атропином и атропиноподобными средствами, имипрамином, антипаркинсоническими препаратами с холинолитическим действием, дизопирамидом, нейролептиками фенотиазинового ряда, спазмолитиками, повышается риск развития антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор).

ПЕРЕДОЗИРОВКА: симптомы: повышенная сонливость днем, депрессия, беспокойство, нарушение координации движений, тремор, атетоз, мидриаз, гиперемия кожи лица, гипертермия. В тяжелых случаях судорожный синдром, кома с кардиореспираторным коллапсом.
Лечение: симптоматическое, при необходимости введение противосудорожных препаратов, ИВЛ.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: при температуре не выше 25 °С.

Источник: it-apharm.ru

Коме цба. ЕЦБ удешевляет евро

soomprate — Thu, 28 Aug 2014 09:35:41 GMT

$CUT$

А ЦБА вынуждено скупать валюту

На этой неделе одним из неожиданных шагов в финансовом мире стало решение Европейского центрального банка снизить процентные ставки рефинансирования. Практически данный шаг можно расценить как признание того, что дела в европейской экономике все еще оставляют желать лучшего.
7 ноября на заседании Совета управляющих ЕЦБ были приняты следующие решения по денежно-кредитной политике: 1. Процентная ставка по основным операциям рефинансирования будет уменьшена с 13 ноября на 25 базисных пунктов – до 0,25%. 2. Процентная ставка по ломбардным кредитам также снижается на 25 базисных пунктов – до 0,75%, и тоже с 13 ноября 2013 года. 3. Процентная ставка по депозитам остается без изменений, на нулевом уровне.
Подавляющее большинство аналитиков, опрошенных агентством Bloomberg, не ожидали снижения ставок. По данным Статистического управления Европейского Союза, обнародованным ранее на этой неделе, инфляция в еврозоне в октябре упала до минимальных за 4 года 0,7% при целевом уровне ЕЦБ в 2%. Это спровоцировало ожидания, что ЕЦБ может понизить базовые процентные ставки с текущего уровня уже в четверг, чтобы подстегнуть экономический рост. Тем не менее, 67 экономистов из 70, принимавших участие в опросе агентства, не ожидали от ЕЦБ каких-либо действий на этой неделе.
Ранее на этой неделе Еврокомиссия ухудшила свой экономический прогноз для еврозоны. Согласно новым оценкам ЕК, ВВП региона в следующем году вырастет на 1,1%, а не на 1,2%, как ожидалось в мае, сообщил верховный уполномоченный ЕК по вопросам экономики и монетарной политики Олли Рен. Оценка сокращения ВВП на 2013 год была подтверждена на уровне 0,4%. Инфляция в еврозоне в текущем году составит 1,5%, по прогнозу ЕК, а в следующем году снизится до 1,4%. Уровень безработицы в регионе в 2014 году, вероятно, будет 12,2%, а не 12,1%, как предполагала ЕК весной. Глава Европейского центрального банка (ЕЦБ) Марио Драги в ходе пресс-конференции по итогам заседания ЕЦБ высказал опасение, что низкая инфляция в валютном блоке сохранится продолжительное время, и вновь подтвердил ранее высказанное обещание сохранять базовые процентные ставки на низком уровне.
ЕЦБ будет придерживаться стимулирующей кредитно-денежной политики столько, сколько такая позиция будет необходимой, заявил он. Европейский центробанк неожиданно понизил базовую процентную ставку по кредитам до рекордно низкого уровня в 0,25%. Драги не исключил дальнейшего снижения ставки по кредитам, однако отметил, что прежде центробанк намерен рассмотреть все возможные инструменты для поддержания экономики валютного блока. Кроме того, ЕЦБ “в целом готов к установлению отрицательной ставки по кредитам”, заявил он. Также председатель ЦБ призвал правительства стран еврозоны проводить структурные экономические реформы и отметил необходимость серьезно укрепить стабильность банков еврозоны. В следующем году ЕЦБ готовится принять на себя функцию единого регулятора банковской сферы Европы. Текущие рыночные условия могут неблагоприятно сказаться на восстановлении экономики, считает глава ЕЦБ. Среди негативных факторов он назвал высокую – хотя и стабилизирующуюся – безработицу и слабую динамику кредитно-денежного рынка, за которой банк пообещал внимательно наблюдать.
Отметим, что Банк Англии в четверг оставил базовую процентную ставку на уровне 0,5% годовых, являющемся минимальным со времени основания британского ЦБ. Решение совпало с ожиданиями аналитиков, опрошенных агентством Bloomberg. Британский ЦБ также сохранил прежний объем программы покупки активов на уровне 375 млрд. фунтов стерлингов (около 585,7 млрд. долларов) – это фактически означает, что программа, средства которой были исчерпаны в октябре, в настоящее время приостановлена. Ранее в этом году глава Банка Англии Марк Карни заявил, что не будет рассматривать возможность повышения базовой процентной ставки с нынешних 0,5% годовых до тех пор, пока безработица в стране не опустится до 7% с нынешних 7,7%. Руководство британского ЦБ отмечает, что, согласно его прогнозам, безработица в Великобритании не опустится до 7% раньше 2016 года, и это означает, что базовая ставка останется на рекордно низком уровне в течение еще трех лет.
Евро продолжает снижение в ходе торгов в пятницу вслед за резким падением по итогам предыдущей сессии, вызванным неожиданным решением ЕЦБ об уменьшении стоимости кредитования, сообщает агентство Bloomberg. Доллар продолжает рост в ожидании данных о рынке труда и ряда других макроэкономических показателей США. Евро стоил утром в пятницу 1,3409 доллара по сравнению с 1,3419 доллара по итогам североамериканской сессии 7 ноября, за которую единая валюта упала на 0,7%. Курс доллара относительно японской нацвалюты составил к этому времени 98,12 иены против 98,09 накануне. Стоимость евро слабо снизилась – со 131,63 до 131,57 иены. “Федрезерв намного ближе к завершению цикла мягкой политики, чем остальные ведущие центробанки, и неожиданное снижение процентной ставки ЕЦБ подтвердило этот прогноз. Мы по-прежнему ожидаем укрепления доллара”, – заявил главный валютный аналитик Commonwealth Bank of Australia Ричард Грейс.
С начала недели доллар поднялся в паре с евро на 0,6% после роста на 2,3% на прошлой неделе. По отношению к иене он снизился на 0,5%, тогда как японская нацвалюта подрожала на 1,1% к евро. По оценкам аналитиков, опрошенных агентством Bloomberg, рост занятости в американской экономике замедлился в октябре 2013 года – до 120 тыс. рабочих мест со 150 тыс. месяцем ранее, а безработица поднялась до 7,3% с 7,2% в сентябре.
Запуск печатных станков в США и ЕС вынуждает Центральный банк Азербайджана проводить скупки валюты, чтобы не допустить резкого роста курса национальной валюты маната.
Центральный банк Азербайджана (ЦБА) для поддержания курса национальной валюты приобрел в январе-сентябре 2013 года инвалюты на валютном рынке на сумму 1 млрд. 666,4 млн. долларов, что на 70,4% превышает показатель аналогичного периода прошлого года. Такие данные приведены в обзоре ЦБА о денежной политике за 9 месяцев 2013 года, опубликованном на сайте банка. “В отчетном периоде на фоне значительного профицита платежного баланса Азербайджана предложение на валютном рынке превышало спрос. С целью не допустить существенного укрепления курса маната, а также для нейтрализации негативного влияния на конкурентоспособность ненефтяного сектора, Центробанк в январе-сентябре 2013 года приобрел на рынке инвалюты на 1 млрд. 666,4 млн. долларов (в январе-сентябре 2012 года – 978 млн.долларов – “ИФ-Аз”)”, – отмечается в обзоре. В документе подчеркивается, что в результате этих мер курс маната по отношению к доллару в отчетном периоде укрепился лишь на 0,06%.
“Стабильность курса национальной валюты положительно повлияла на макроэкономическую среду и на стабильность финансового сектора Азербайджана”, – отмечается в обзоре. По данным ЦБА, средний курс маната в январе-сентябре 2013 года составил 0,7846 манат/доллар. В 2012 году манат по отношению к доллару США укрепился на 0,19% (“Интерфакс-Азербайджан”).
Кстати, банки Азербайджана продолжают наращивать в 2013 году выручку от продажи иностранной валюты. Как сказано в сообщении Центрального банка Азербайджана, в январе-сентябре оборот иностранной валюты (обменные операции банков) составил 11411,572 млн. манатов против 10219,799 млн. манатов годом ранее, что обеспечило рост валютного рынка на 11,66%. При этом объемы продажи валюты банками выросли на 9,02% – с 7602,425 млн. до 8287,887 млн. манатов, а покупки на 19,34% – с 2617,374 млн. до 3123,685 млн. манатов. В итоге чистое положительное сальдо банков по конвертации иностранной наличности выросло за 9 месяцев 2013 года до 5164,202 млн. манатов против 4985,051 млн. годом ранее. В 2012 году оборот наличной иностранной валюты составил 14241,937 млн. манатов против 10798,960 млн. годом ранее. Объемы продажи валюты банками выросли на 27,98% – с 8345,652 млн. до 10678,830 млн. манатов, а покупки на 45,24% – с 2453,308 млн. до 3563,107 млн. манатов. Чистое положительное сальдо банков по конвертации иностранной наличности выросло в 2012 году до 7115,723 млн. манатов против 5892,344 млн. в 2011 году (Fineko/abc.az).

insider

Интересно смотреть, как суетятся т.н. граждане Арцаха и их родственники на этом сайте, как усердно читают статьи и оставляют комментарии. Уже только по оценкам к комментариям к любым статьям в Зеркале на соответствующую тему явно видно большое количественное превосходство этих читателей. Либо интересно здесь пишут, хотя они почти все только критикуют и оспаривают и часто без аргументов, либо это всего лишь не очень профессиональные бойцы информационного фронта, отрабатывающие свою зарплату. Кто знает, ведь борьба за умы людей не менее важна, чем борьба на поле сражения. А может это и те и другие. Кстати на армянских русскоязычных сайтах, если кто-то редко и оставит комментарий, то в ответ часто получает нецензурную брань даже на ненавистном ими языке. Носители древней культуры, как ни как. Хорошо хоть здесь публика получше и можно дискутировать. Ну это так, замечание.
А статья как раз нормальная, да и написавший не из той серой массы, героизирующей преступников. Но его аргументы и исторические ссылки они высмеивают, а свои не приводят. Так как почти нечего противопоставить, ну разве что упоминание о “султанате” и порядках, хотя и это для них явно не проблема. Живёт же их народ благополучно под всеми мусульманскими (!) диктаторами Ближнего Востока, Северной Африки, в Иране и даже в нелюбимой Турции. И убегают только в крайнем случае войны, как из Сирии например. Так что ни “султан”, ни религия им не помеха или слабость демократических институтов, в самой то Армении об этом нечего и говорить. Проблема в необходимости поддержания образа внешнего врага для сплочения нации с целью удержания территорий и отвлечения ее внимания от несостоятельности своих правителей – метод проверенный. Последние унижения от их “старшего брата” в связи с ТС – ещё одно тому подтверждение. Тут уж эти комментаторы молчат, и так все явно видно.

Лучше бы набрались смелости не драться и смешно спорить о том, кому принадлежала территория на разных отрезках истории, а сделать шаг навстречу, не оглядываясь. С противоположной стороны явно были бы тоже позитивные шаги.
По унизительному для Германии Версальскому договору 1918 года у нее отхватили огромные территории на Западе и Востоке. Позже была ещё одна война с огромными жертвами. И несмотря на людские и территориальные потери, уже через пару десятилетий вчерашние враги стали как минимум хорошими соседями и не питают ненависти друг к другу. Но такой поворот событий здесь не возможен пока путь указывают псевдо-интеллектуальные фанатики типа Балаяна и делается ставка на страну ни как не заинтересованную в стабильности у соседей.

0 0

Источник: www.zerkalo.az

Чи ставиться кома перед згідно. Другорядні члени речення

soomprate — Thu, 28 Aug 2014 09:05:58 GMT

$CUT$

Другорядні члени речення

Додаток (відповідає на питання непрямих відмінків).
Буває прямий (відповідає на питання знахідного відмінка без прийменника: бачити його) та непрямий (відповідає на питання всіх інших відмінків: ).
Означення (відповідає на питання який? чий?).
Буває угоджене (пов’язане з означуваним словом зв’язком узгодження: ) і неузгоджене (пов’язане з означуваним словом зв’язком керування або прилягання: ).
Особливий вид означення — прикладка (виражається іменником):
.
Обставина. Має такі види:
• місця (де? куди? звідки?);
• часу (коли? з якого часу? до якого часу?);
• мети (для чого? з якою метою?);
• причини (чому? з якої причини?);
• способу дії (як? яким способом?);
• умови (за якої умови?);
• допустові (незважаючи на що?);
Різновидом обставини є порівняльний зворот.

Порівняльний зворот — це слово чи словосполучення, яке образно визначає ті чи інші члени речення. Він може вводитись у речення сполучниками як, наче, ніби, мов, немов.
Порівняльний зворот на письмі виділяється комами:
Над нами день встає, як стяг зорі багряний. (Сос.)
Порівняльний зворот не виділяється комами в таких випадках:
1. Якщо він є частиною нерозкладного словосполучення: червоний як рак, спить як убитий, міцний як дуб.
2. Якщо він є іменною частиною складеного присудка:
А дівчина було як сонце. (М. В.)
3. Якщо йому передує заперечна частка не або слова майже, зовсім:
Хлопець міркує зовсім як дорослий.

З головним членом — підметом:
• Називні.
Ніч.
З головним членом — присудком:
• Означено-особові (присудок — дієслово у формі 1-ї чи 2-ї особи).
Мрію про відпочинок.
• Неозначено-особові (присудок — дієслово у формі 3-ї особи множини).
Десь тут знайшли снаряд.
• Узагальнено-особові (Прислів’я та приказки. Присудок — часто у формі 2-ї особи.)
Давніх друзів не забувають.
• Безособові (присудок — безособове дієслово).
Світало.

Кома між однорідними членами ставиться:
1. Між усіма однорідними членами, якщо вони з’єднані перелічувальною інтонацією без сполучників:
Суворовці завжди ідуть струнко, бадьоро, красиво. (Забіла)
Якщо однорідні члени речення дуже поширені, між ними ставиться крапка з комою.
2. Між усіма однорідними членами, якщо вони з’єднані повторюваним сполучником:
Місяць пливе оглядати і небо, і зорі, і землю, і море. (Шевч.)
3. Між протиставними сполучниками, що з’єднують однорідні члени:
Марко озирнувся, але нічого не побачив. (Стельм.)
4. Між парами однорідних членів:
Наука і труд, знання і школа манливо кличуть до мети. (Ус.)
5. Якщо однорідні члени з’єднані парним сполучником, то кома ставиться перед другою частиною сполучника:
Не тільки робітники, а й селяни.
Кома між однорідними членами не ставиться, якщо сполучники і(й), та (в значенні і), або, чи не повторюються:
Летів і танув сніг. (М. Р.)

1. Якщо звертання вимовляється з виразною окличною інтонацією, то воно відокремлюється знаком оклику:
Вітчизно! Тобі моя пісня дзвінка... (Сос.)
2. Звертання, що стоять у середині, в кінці, або на початку речення, відокремлюються комами:
Ой повій, вітре, з глибокого яру... (Нар. тв.)
Зоре моя вечірняя, зійди над горою. (Шевч.)
3. Перед звертанням, що стоїть у кінці речення, ставиться кома, а після нього той розділовий знак, який потрібний за змістом речення:
Уклін тобі, опалене каміння священних севастопольських руїн. (Нагн.)
У світ широкий навпростець ти веди мене, надія! (Мис.)
4. Вигуки о, ой, що стоять перед звертанням, комою від нього не відокремлюються, бо вони виступають у значенні частки:
О земле, велетнів роди! (Тич.)

Вставні сполуки означають:
• ставлення мовця до висловленої думки;
• невпевненість, припущення (мабуть, може, можливо, певно, здається, може бути, як видно);
• достовірність повідомлення, впевненість (безумовно, звичайно, без сумніву, як відомо, ніде правди діти);
• джерело повідомлення (як кажуть, на мою думку);
• логічну впорядкованість мовлення, виділення головного, підкресленість висновку (отже, до речі, значить, зокрема, увсякому разі);
• емоційну думку повідомлюваного факту (як на жаль, як на лихо, на диво, на щастя).
Вставлені сполуки означають додаткові повідомлення, зауваження до основної думки.

Вставні слова, речення і словосполучення найчастіше відокремлюються комами:
Справді, хвилин за десять у сусідній кімнаті почулись голоси. (Жур.)
Вставні слова і речення, що виражають додаткові повідомлення чи побічні зауваження, виділяються дужками або, рідше, тире, незалежно від того, стоять вони в середині речення, або в кінці:
Пишу листа із Кабарди (тобі земля ця невідома). (Нагн.)
А в щирім серці, в чесних грудях — вірю, знаю!– квіти є! (Сим.)

Відокремлюються, виділяючись інтонацією при вимові і комами на письмі:
1. Будь-які означення узгоджені й неузгоджені, поширені й непоширені у позиції перед означуваним словом і після нього, якщо вони відносяться до особового займенника:
Переляканий і розтривожений, я вискакую у затоплений місячною повінню двір. (Стельм.)
2. Узгоджені поширені означення, а також здебільшого однорідні непоширені означення, якщо вони стоять після означуваного іменника:
Хліба, змиті дощем, яскраво зеленіли. (О.Г.)
3. Узгоджені означення, що стоять перед означуваним іменником, відокремлюються лише тоді, коли вони мають додаткове обставинне значення:
Знесилений, кінь зупинився, важко дишучи. (О.Г.)
Декілька відокремлених означень, що стоять у кінці речення, можуть виділятися за допомогою тире:
З моря здіймалась хмара — чорна, важка, з суворими обрисами, схожа на гірські пасма. (Коп.)

Відокремлюються і виділяються комами:
1. Будь-які прикладки, якщо вони відносяться до особового займенника:
Я, полководець миру, сонце несу у жмені. (Павл.)
2. Поширені прикладки, якщо вони відносяться до загального іменника (стоять перед ним або після нього):
Хоробрий воїн, капітан ніколи не розгублювався в бою.
3. Непоширені і поширені прикладки, якщо вони стоять після іменника — власної назви:
Дмитрик, восьмирічний хлопчик, вискочив із душної низенької хати. (Коцюб.)
4. Завжди відокремлюються прикладки, виражені сполученнями слів чоловік, людина, дід, дівчина, хлопець з неузгодженим або узгодженим означенням:
Тим часом надійшов голова, привітний червонощокий чоловік. (О. Г.)
5. Прикладка із сполучником як виділяється комами тоді, коли вказує на причину висловленого в реченні:
Гордій Байда, як колишній унтер-офіцер, розумівся на військовій справі.
Іноді, щоб чітко виділити відокремлювану прикладку, замість коми ставлять тире, особливо тоді, коли поширена прикладка має в своєму складі розділові знаки:
Там, по тому боці, були хащі кущів і дерев— густі й непролазні зарослі, — і від них пахло вогкістю і рясним листям. (См.)

Обставини, виражені дієприслівниками (непоширені обставини) і дієприслівниковими зворотами (поширені обставини), відокремлюються і виділяються комами незалежно від їх місця в реченні:
Вітру в обличчя жбурляючи піну, плив пароплав у далеку країну. (Пригара)
Завжди відокремлюються обставини з прийменниковим сполученням незважаючи на та іноді (для посилення) з прийменниковими сполученнями у зв’язку з, згідно з, завдяки, всупереч, наперекір, за відсутністю, при наявності, на випадок.
Не відокремлюються і не виділяються комами одиничні дієприслівники (непоширена обставина), що мають значення обставини способу дії, коли вони стоять після дієслова-присудка:
Рушниця в його руках стріляла не хиблячи. (Трубл.)

1. Уточнюючі члени речення на письмі виділяються комами або тире:
Рівно, на повні груди, дихає юнак.
Надійшли жнива, достигла Василева пшениця — така гарна, колос у колос. (М. В.)
2. Відокремлені уточнюючі члени речення можуть з’єднуватись з уточнюваними за допомогою сполучників тобто, або (в значенні тобто) та ін.:
Через вузький пересип були перекопані єреки– цебто канали. (Н. Лев.)
3. При відокремлених уточнюючих членах часто вживаються слова особливо, навіть, переважно, зокрема, наприклад, у тому числі та ін.:
У вестибюлі зібралася черга, переважно з молоді. (Гур.)

Кома ставиться:
1. Перед прикладкою, коли вона має відтінок причини:
Кривинський, як посередник, вийшов на перед громади... (Мирн.)
2. Перед зворотами як завжди, як звичайно, як і раніше, як правило, як виняток, як навмисно, як (наче) один:
Як правило, домашні завдання записують до щоденника.
3. Перед порівняльними зворотами:
Вона була, як полотно, бліда і перелякана.
4. Перед підрядною частиною складнопідрядного речення, яка приєднується до головної за допомогою сполучника як:
Як не мостився, як не ладнав, а оберемка не підняв. (Гл.)
5. Перед вставним реченням, яке починається з як:
Семен дуже любив свою неньку — стару Наумиху, як її призивали на селі. (Коцюб.)
6. У зворотах не хто інший, як; не що інше, як:
Не хто інший, як Микола, розповів цю історію.
Вага тіла є не що інше, як сила, з якою тіло під дією земного тяжіння тисне на підставку.
Кома не ставиться:
1. Перед прикладкою з як, якщо вона не має причинового відтінку (у ролі кого, чого):
Його було викликано до суду як свідка.
2. Якщо сполучення з як входить до складу присудка:
Та й чоловік мій як з клоччя батіг, сказати правду. (Н.-Лев.)
3. Перед зворотами, що є усталеними виразами: білий як сніг, упав як сніп, почервонів як рак, холодний як лід, полетів як стріла.
4. У складних сполучниках перед тим як, після того як, тим часом як, подібно до того як та ін., якщо перша їх частина не є складовою частиною головного речення:
Перед ти як почати екзамен, директор провів інструктивну бесіду.
5. Перед сполучниками як не... то, як... так, які з’єднують однорідні члени речення або частини складного речення:
Допоможіть як не копійкою, то хоч порадою...
6. Якщо перед сполучниками як, ніби стоять слова зовсім, майже:
Розумні очі дивились з портрета майже як живі.

Синтаксичний розбір простого речення

1. Просте речення (тип речення).
2. Загальна характеристика: двоскладне, односкладне; ускладнене, неускладнене; повне, неповне; поширене, непоширене.
3. Характеристика граматичної основи:
• підмет (простий чи складений, морфологічний аналіз підмету);
• присудок (простий дієслівний, складений іменний, складений дієслівний, морфологічний аналіз присудка).
4. Другорядні члени речення (група підмета):
• означення (узгоджене, неузгоджене);
• додаток (прямий, непрямий);
• види обставин.
5. Другорядні члени речення (група присудка).

Просте, двоскладне, поширене, ускладнене речення.
Ускладнюючі компоненти: порівняльний зворот — наче зачарований велетень — виконує функцію обставини способу дії; дієприкметниковий зворот — покритий і пронизаний наскрізь сонячним сяйвом — виконує функцію означення до підмета.

/emHeader167

Добавить в соц.закладку

Источник: shkolnik.in.ua

Кома гипоксическая. Гипоксическая, гиперкапническая кома (альвеолярная вентиляция)

soomprate — Sat, 23 Aug 2014 16:59:29 GMT

$CUT$

Гипоксическая, гиперкапническая кома (альвеолярная вентиляция)

При наличии хронической аноксии толчком к резкому ухудшению послужила очаговая пневмония. Коматозное состояние обычно заканчивается смертью больного. При таких крайне тяжелых, в сущности терминальных состояниях, можно спасти больного, используя современные методы восстановления дыхания.

В последние годы в литературе все чаще сообщается об эффективном лечении комы у этих больных при возможно более раннем наложении трахеостомы с повторным отсасыванием секрета их бронхов и включении искусственного дыхания под положительным давлением с применением для ингаляции чистого кислорода.

Благодаря трахеостомии уменьшается «мертвое» пространство, улучшается альвеолярная вентиляция, облегчается механическая работа дыхания. Это способствует повышению содержания кислорода в крови и уменьшению напряжения угольной кислоты.

Включение искусственного дыхания дает возможность ликвидировать гипоксию без угрозы нарастания гиперкапнии. Заслуживают внимания сообщения о благополучном исходе асфиксической комы при применении одной трахеостомии и отсасывания секрета из бронхов (без искусственного дыхания).

Однако нужно быть готовым к такому положению, что повышение содержания кислорода в крови после трахеостомии может у больного с хронической дыхательной недостаточностью при пониженной реактивности в отношении уровня СО2 крови вести (из-за снижения рефлекторного влияния гипоксии на дыхание) к повышению гиперкапнии.

В таких случаях лишь одно искусственное дыхание может спасти больного. Вместе с механическими средствами восстановления дыхания применяются консервативные методы лечения.

Послужила ли пневмония толчком к развитию острой дыхательной недостаточности и комы или респираторная инфекция развилась вторично, или угрожает, как это бывает обычно в течение острых дыхательных нарушений, нужно обязательно вводить в больших дозах антибиотики.

Принимаются меры к разжижению бронхиальной слизи (вливание в трахею содового раствора или раствора трипсина); если имеется астматический компонент, применяют средства, снимающие бронхоспазм и уменьшающие отечность слизистой бронхов (эфедрин, атропин, папаверин, адреналин, эуфиллин, кортизон, пипольфен).

Возбуждающие дыхание средства в повседневно применяемых дозировках совершенно неэффективны. Введение больших доз дыхательных аналептических средств, например кордиамина по 5 мл через 1 — 2 часа внутривенно или внутримышечно, может быть в некоторых не очень тяжелых случаях эффективно, причем только в условиях, когда отсутствует или устранена обструкция дыхательных путей.

Слишком долго дожидаться успеха от такой терапии рискованно. Методом выбора является возможно раннее применение трахеостомии и искусственного дыхания.

«Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн

Вперед

Популярные статьи раздела

Источник: www.medchitalka.ru

Кома атоническая. 4.1. Оценка неврологического статуса.

soomprate — Wed, 20 Aug 2014 04:38:01 GMT

$CUT$

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий - не достижение тех или иных показателей ВЧД и ЦПД, содержания кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни! Только неврологический статус может быть абсолютным мерилом достаточности перфузии и оксигенации мозга для конкретного больного, определения критического порога ВЧД, показаний к оперативному лечению гематомы, выявленной на КТ. Именно оценка неврологического состояния (восстановление уровня сознания, купирование дислокационной симптоматики и разрешение очаговых расстройств) ставит всегда последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.

В отличие от многих зарубежных исследователей, мы считаем, что при оценке состояния головного мозга нельзя ограничиваться только определением реакции зрачков на свет и их величины, а также характера двигательных ответов на боль. С помощью десяти-двенадцати рефлексов в течение 5 минут можно детально оценить дислокационную и неврологическую симптоматику, а также эффективность лечебных мероприятий. Наш опыт позволяет предложить рабочую схему оценки неврологического статуса.

Как всякая схема, она упрощает истинную картину за счет потери деталей информации, однако удобна и практична. Согласно этой схеме, деятельность каждой структуры мозга оценивается по отдельным неврологическим симптомам. Иными словами, при нарушениях деятельности конкретной структуры возникают характерные симптомы. Первоочередное внимание при неврологическом осмотре уделяется двигательным нарушениям, поражению черепно-мозговых нервов и уровню сознания. Для того чтобы разобраться, почему именно эти нарушения привлекают наше внимание, начнем с анатомии и физиологии.

Немного анатомии
Сначала обратимся к анатомическим особенностям ствола мозга. Как известно, ствол мозга представляет собой средоточие жизненно-важных центров, поражение которых определяет прогноз заболеваний и повреждений мозга. Анатомически ствол мозга делится на диэнцефальные образования (верхний ствол), мезэнцефальные структуры и мост мозга (средний ствол), бульбарные отделы (нижний ствол) (рис. 4.1). Стволовые образования располагаются в тесном пространстве задней черепной ямки, в окружении плотных костных и соединительно-тканных структур, в частности намета мозжечка (рис. 4.2). В силу этого при любых поражениях мозга, приводящих к его дислокации, мозговой ствол прижимается к этим твердым структурам, что приводит к «выпадению» его функций. Кроме дислокации дисфункцию ствола вызывает его первичное поражение вследствие ишемии или кровоизлияния.

Поражение различных отделов ствола мозга диагностируется по нарушению функций черепных нервов (ЧН), ядра которых расположены на различных его уровнях (рис. 4.3). При повреждении стволовых структур нарушаются функции соответствующих ядер (центральное звено нервной регуляции). Аксоны нейронов, составляющих эти ядра, выходят из мозга в виде корешков ЧМН. При придавливании этих корешков к намету мозжечка или костным структурам страдает периферическое звено нервной регуляции.

Выше всех располагаются ядра Ш нерва (глазодвигательный нерв). Ниже их - ядра IV нерва (блоковый нерв), которая является единственной, чьи корешки выходят не на вентральной поверхности мозга, а на дорсальной. Ядра и корешки последующих ЧН располагаются последовательно сверху вниз по длиннику ствола мозга. Ядра Ш и IV ЧН относятся к среднему мозгу (мезэнцефалон). Ядра V (тройничный нерв), VI (отводящий нерв), VII (лицевой нерв) и VIII нервов (слуховой и вестибулярный нервы) располагаются в области моста. Ядра IX (языкоглоточный нерв), X пары (блуждающий нерв), XI (добавочный нерв) и XII пар (подъязычный нерв) располагаются в бульбарных отделах ствола мозга.

Следующий важный анатомо-физиологический аспект, который необходимо рассмотреть – это иннервация взора. Существует крылатое выражение: «Глаз – окно в мозг». Это неудивительно, так как в двигательной иннервации глаза принимают участие III, IV, VI пары черепных нервов, а также структуры располагающегося рядом с ядрами отводящего нерва медиального продольного пучка. III пара обеспечивает движения глазного яблока вверх, вниз и кнутри, IV пара – кнаружи и вниз, VI пара – кнаружи. Чувствительную иннервацию роговицы обеспечивает I ветвь V пары, которая, кроме того, исполняет роль афферентного звена роговичного рефлекса. Поражение глазодвигательных нервов сопровождается несимметричными изменениями положения глазных яблок. Наиболее яркие проявления - расходящееся косоглазие при поражении III пары и сходящееся косоглазие при поражении VI пары (рис. 4.4.). Механизм косоглазия следующий: происходит нарушение функции ядра или корешка нерва на стороне пораженного глаза. Те мышцы, которые иннервируются этим нервом, перестают тянуть глаз в свою сторону. Остальные глазные мышцы, управление которыми не пострадало, перетягивают на себя глазное яблоко.

Координированная работа глазодвигательных нервов обеспечивается системой медиального продольного пучка. Медиальный продольный пучок получает афферентную иннервацию от мышц шеи, вестибулярных ядер, центров взора. Существуют два типа центров взора – корковые и стволовые. Корковые центры располагаются в средней лобной извилине больших полушарий. От них импульсы идут по перекрещивающимся путям и управляют функцией контралатеральных (с противоположной стороны) глазодвигательных мышц. Стволовые центры взора располагаются в среднем мозге, среди ядер ретикулярной формации, а также в области моста. От них импульсы идут по аксонам к ипсилатеральным (с той же стороны) глазодвигательным нервам. Мезэнцефальные центры взора обеспечивают вертикальные и вращательные движения глаз, корковые и мостовые – горизонтальные движения. Координация иннервации глаза с помощью корковых и стволовых центров взора приводит к тому, что в норме при повороте головы в горизонтальной или вертикальной плоскости глазные яблоки синхронно смещаются в ту же сторону.

При раздражении (гиперфункции) коркового центра возникает возбуждение контралатеральных глазодвигательных нервов. Эта ситуация часто встречается в первые часы и сутки ишемии (повреждения) корковых структур и сочетается с гемипарезом из–за одновременного поражения пирамидных путей. При поражении левого полушария страдает левый корковый центр взора. Левый центр взора обеспечивает движение глаз в противоположную сторону, то есть вправо. При этом развивается правосторонний гемипарез. В острейшем периоде (примерно в течение первых суток) глазные яблоки поворачиваются в правую сторону из-за ирритации пораженного центра (рис. 4.5). Затем выпадение его функции приводит к преобладанию влияния противоположного центра взора, поэтому глаза поворачиваются и устанавливаются в положении влево (заведение взора влево). При неполном выпадении функций корковых центров взора нарушение глазодвигательной иннервации может проявляться не полным заведением взора, а лишь невозможностью поворота глазных яблок в противоположную сторону (недоведение взора вправо). При поражении правого полушария патологические процессы носят зеркальный характер.

Существуют полезные мнемонические правила:
1.«Пациент с супратенториальным поражением вначале болезни отворачивается от очага и смотрит на пораженные конечности».
2.«Пациент с супратенториальным поражением на вторые сутки болезни и далее смотрит на очаг и отворачивается от пораженных конечностей, не хочет их видеть».

При поражении мостовых центров взора стадию гиперфункции по неясным причинам наблюдать не удается.

«Пациент с субтенториальным поражением всегда отворачивается от очага и смотрит на пораженные конечности». Более яркое выражение: «Пациент с субтенториальным поражением разглядывает пораженные конечности».

При развитии дислокации и придавливании мозга к намету мозжечка поражаются глазодвигательные нервы и «выключаются» оба корковых центра взора. «Давление сверху» на стволовые центры взора вызывает характерный симптом «пареза взора вверх». Этот симптом диагностируется при вызывании корнеального рефлекса. При касании роговицы чистым кусочком марли или ваты в норме глазные яблоки должны подниматься выше линии, соединяющей углы глазной щели. В начальных стадиях пареза взора вверх глазные яблоки смещаются только до уровня этой линии. При далеко зашедшем парезе взора вверх глазные яблоки не могут подняться даже до этого уровня, и направлены вниз (рис. 4.6). Реже встречается ирритация этих центров, которая вызывает заведение взора вверх и судорожное сокращение век. Реаниматологи и неврологи часто совершенно зря радуются этому симптому: «Больной открыл глаза!». Больной на самом деле продолжает находиться в коме. Эта редкая форма комы называется «кома с открытыми глазами» (рис. 4.7). В нашей практике было также несколько больных с ротацией глазного яблока вверх только с одной стороны – они находились в коме с одним открытым глазом!

Разобщение корковых и стволовых центров взора смещающимся и придавливающимся к намету мозгом приводит к выпадению влияния обоих корковых центров взора и может вызывать растормаживание стволовых центров. Это проявляется тремя симметричными симптомами. Первый симптом – содружественные «плавающие» движения глазных яблок. Вторым симптомом является появление окулоцефалического рефлекса, иначе называемого рефлексом «глаз куклы». При наличии этого симптома поворот головы в сторону вызывает движение глазных яблок в противоположную сторону подобно детской игрушке (рис. 4.8). При повороте головы вверх глаза «смотрят» вниз, и наоборот. Рефлекс не вызывается в норме, появляется при нарастании дислокации. Интересно, что окулоцефалический рефлекс исчезает при дальнейшем развитии дислокации и поражении стволовых центров взора. Однако и улучшение состояния больного сопровождается исчезновением окулоцефалического рефлекса благодаря восстановлению доминирующей роли корковых центров взора. Кроме горизонтального окуло-цефалического рефлекса можно вызвать вертикальный. При сгибании головы и приведении подбородка к груди глаза поворачиваются кверху, при разгибании головы – глазные яблоки поворачиваются вверх.

Аналогично окулоцефалическому рефлексу ведет себя третий симптом – окуловестибулярный рефлекс (ответ на температурное раздражение барабанной перепонки). В норме введение холодной воды в слуховой проход приводит к нистагмоидным движениям глазных яблок. Медленный компонент нистагма направлен в сторону раздражаемого слухового прохода, а быстрый – в противоположную. Нарастание дислокационной симптоматики приводит к выпадению быстрого компонента нистагма, и глаза при вызывании окуловестибулярного рефлекса поворачиваются в сторону раздражаемого уха. Улучшение состояния больного сопровождается появлением быстрого компонента, ухудшение – исчезновением обоих компонентов. Проверка этого симптома требует уверенности в отсутствии повреждений барабанной перепонки. Двухстороннее раздражение барабанных перепонок теплой водой приводит к содружественному отклонению глазных яблок кверху, холодной водой – книзу.

Еще два важных анатомо-физиологических аспекта, которых нужно коснуться перед тем, как перейти непосредственно к оценке неврологического статуса. Первый аспект – это особенности локализации и функционирования двигательных путей. Основные двигательные пути, находящиеся в стволе мозга – это кортикоспинальные (пирамидные), кортико-ядерные и экстрапирамидные. Кортикоспинальные и кортико-ядерные пути устроены следующим образом. Тело первого нейрона находится в коре мозга. Его аксон переходит на противоположную сторону в области ствола мозга (так называемый перекрест двигательных путей) и доходит до тела второго нейрона, где кортикоспинальный или кортико-ядерный путь заканчивается. Тело второго нейрона находится в ядрах ЧН (окончание кортико-ядерных путей) или в моторных ядрах спинного мозга (окончание пирамидных путей). Аксон второго нейрона проводит нервные импульсы, обеспечивающие двигательные функции на своей стороне. Пирамидные пути проходят на вентральной половине ствола мозга и направляются «транзитом» от коры головного мозга к мотонейронам спинного мозга (рис. 4.9). Экстрапирамидные пути устроены примерно так же, как и другие двигательные пути. Первые нейроны располагаются в сером веществе подкорковых ядер – полосатом теле, красном ядре, черной субстанции, а также в мозжечке и коре головного мозга. Аксоны этих нейронов спускаются вниз к тем же мотонейронам спинного мозга, что и пирамидные пути.

Пирамидные пути управляют произвольными движениями скелетных мышц, экстрапирамидные пути – тонусом поперечно-полосатой мускулатуры.

Функция двигательных путей при черепно-мозговой травме нарушается в трех ситуациях:

•при супратенториальных патологических процессах из-за поражения первого нейрона;
•при первичностволовых повреждениях из-за поражения второго нейрона, находящегося в ядрах ствола мозга;
•при дислокации мозга, когда двигательные пути прижимаются к соединительно тканным и костным структурам.

При супратенториальной патологии из-за потери управляющих функций первого нейрона нарушается деятельность моторных ядер спинного мозга и ядер ЧМН с противоположной от очага повреждения стороны. При поражении пирамидных путей на противоположной к корковому очагу стороне появляются патологические стопные знаки – рефлекс Бабинского и его аналоги (рис. 4.10), а также гемипарез. Если очаг слева, то гемипарез появляется справа. Нарушения функций ЧН отмечаются тоже справа, то есть с той же стороны. При субтенториальных поражениях происходит прямое воздействие на ядра ЧН со стороны очага и проходящие рядом пирамидные пути, которые уже перешли на противоположную сторону. В результате при стволовом очаге слева функции ЧН выпадают слева, а гемипарез отмечается справа (так называемая альтернация симптомов).

Если двигательные поражения являются частью дислокационного синдрома, то появление гемипареза и патологических стопных знаков объясняется не поражением первого нейрона, а сдавлением пирамидного и экстрапирамидного путей на мезо-диэнцефальном уровне. В этом случае также возникает альтернирующий синдром. Наблюдается сочетание поражения III пары ЧН и контралатерального гемипареза, возникающее при прижатии к намету мозжечка ножки мозга вследствие боковой транстенториальной дислокации.

При нарастании сдавления ствола мозга углубляются нарушения сознания и изменяется характер двигательных реакций на болевые раздражители (рис. 4.11). Способность локализовать боль (дифференцированная реакция) сменяется недифференцированными реакциями: пациент не может определить (дифференцировать) источник болевого раздражения. По мере нарастания сдавления пирамидных путей недифференцированные реакции сменяются познотоническими реакциями, которые сначала носят характер сгибательных, затем – разгибательных. При распространении поражения двигательных путей до уровня моста и ниже нанесение болевого раздражения вызывает только слабые движения рук и ног по типу подергиваний небольшой амплитуды.

Второй принципиально важный для нейрореаниматолога анатомо-физиологический аспект – это расположение центров восходящей ретикулярной формации в верхних отделах ствола мозга (в диэнцефальной области). При развитии дислокации мозга эти центры страдают одними из первых. Устраняется их активирующее влияние на кору мозга, что является одной из причин угнетения сознания той или иной степени, вплоть до комы (рис. 4.12). Угнетение сознания может быть следствием еще двух причин – обширного диффузного поражения корковых структур и прямого поражения мезэнцефально-диэнцефальных структур.

После освежения в памяти тонкостей анатомии и физиологии можно перейти непосредственно к неврологическому мониторингу. Самым важным в нейромониторинге является четкая диагностика глубины угнетения сознания. В настоящее время в нашей стране принято разделение на ясное сознание, легкое оглушение, глубокое оглушение, сопор, умеренную кому, глубокую кому и атоническую кому (А.Н. Коновалов и соавт., 1998). В большинстве случаев границей между сопором и комой служит способность больного приоткрывать глаза на звуковые и другие раздражители. Больной, приоткрывающий глаза на боль или окрик, находится в сопоре, не способный приоткрыть глаза – в коме. Более подробная характеристика комы следующая: «Кома – это глубокая степень угнетения сознания, характеризующаяся отсутствием любых проявлений осознанного поведения в ответ на любые раздражители». Для детализации оценки глубины коматозного состояния обязательным является определение реакции на болевые раздражители. Дифференцированная реакция характерна для умеренной комы. Для глубокой комы свойственно появление недифференцированных и познотонических реакций. При атонической коме отсутствуют реакции на боль и рефлексы (кроме спинальных), нормализуется и снижается температура тела (табл.7).

Табл.7. Степени угенетения сознания (по А.Н. Коновалову и соавт., 1998)

Немного физиологии
Наличие спинальных рефлексов часто «смущает» врача, когда он сталкивается с проблемой диагностики атонической комы. У больного, находящегося в атонической коме, нельзя выявить мышечный тонус, нормальные и патологические сухожильные рефлексы. Однако у него может присутствовать так называемое «тройное сгибание». Этот спинальный рефлекс вызывается при штриховом раздражении подошв и проявляется сгибанием стопы, голени и бедра (рис. 4.13).

Кроме отечественной классификации степень нарушения сознания может быть оценена по шкале комы Глазго (G. Teasdale, B. Jennett, 1974). По этой шкале производится оценка трех показателей: речевой продукции, реакции на боль и открывания глаз. Оценку каждого типа ответа выполняют независимо от других. Сумма трех ответов определяет глубину расстройств сознания. Уровень комы по ШКГ может варьировать от 3 баллов (атоническая кома) до 15 (ясное сознание) - табл. 8.

Шкала Комы Глазго (G.Teasdale, B.Jennett, 1974)

Отечественная шкала нарушений сознания и ШКГ соотносятся друг с другом следующим образом. 15 баллов – это ясное сознание, 14 баллов по ШКГ соответствуют легкому оглушению по отечественной классификации нарушений сознания, 12-13 баллов – глубокому оглушению, 9-11 баллов – сопору, 6-8 баллов – умеренной коме, 4-5 баллов – глубокой коме, 3 балла – атонической коме.

Шкала комы Глазго широко распространена во всем мире, ею пользуются в научных исследованиях и в практической работе. Однако ей присущ серьезный недостаток. Очень часто нельзя проверить один из важнейших компонентов – вербальную реакцию больного из-за афатических расстройств и наличия в трахее интубационной или трахеостомической трубки. В связи с этим иногда используется только один моторный компонент ШКГ.

Кроме оценки уровня сознания, принципиально важной является детальная диагностика поражения ствола мозга на различных его уровнях (Ф. Плам, Д.Б. Познер, 1986). Если у пациента нарастает транстенториальная аксиальная дислокация супратенториальных структур мозга по типу «сверху – вниз», то в клинической картине можно наблюдать последовательное поражение диэнцефальных, мезэнцефальных, мостовых и бульбарных структур. Если имеет место прямое поражение или дислокация субтенториальных структур, то такой характерной последовательности наблюдать не приходится. В этом случае по «выпадению» функций того или иного черепно-мозгового нерва можно оценить конкретный уровень поражения ствола мозга. Неврологическая симптоматика при поперечном смещении мозга под мозговой серп зависит от степени сопутствующей аксиальной транстенториальной дислокации.

Начнем с транстенториальной дислокации по типу «сверху-вниз». При супратенториальных поражениях угнетение сознания обычно нарастает постепенно и часто сопровождается заведением взора в сторону, противоположную поражению, и гемипарезом с противоположной стороны. В последующем взор заводится в сторону очага. Как правило, имеются пирамидные расстройства, которые сочетаются с корково-ядерными нарушениями, в результате чего с той же стороны, где и гемипарез, выпадают функции черепно-мозговых нервов. Наиболее характерным корково-ядерным выпадением является центральный парез мимической мускулатуры (поражение ядер лицевого нерва – VII пары) и вызванная этим асимметрия лица (рис. 4.14). По неясным причинам отмечается нарушение роговичного рефлекса. По мере развития дислокационной симптоматики глубина комы нарастает параллельно с появлением диэнцефальной симптоматики. Заинтересованность диэнцефального уровня ствола определяется по признакам поражения гипоталамуса. Возникают вегетативные расстройства – тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия, гипергидроз, гипертермия.

Распространение дислокации на мезэнцефальный уровень диагностируется на основе появления симптомов поражения ядер и корешков глазодвигательного нерва (III пары черепно-мозговых нервов). Характер поражения глазодвигательного нерва зависит от вида дислокации – боковой или центральной (рис. 4.15). При боковой дислокации глазодвигательный нерв поражается обычно с той же стороны, где локализуется патологический процесс (ипсилатеральная симптоматика). Поражение нерва проявляется в угнетении реакции зрачков на свет, мидриазе, расходящемся косоглазии (рис. 4.16). Из-за поражения пирамидного пути на мезэнцефальном уровне вместе с выпадением функций III пары ЧМН развивается гемипарез с противоположной стороны. Однако иногда, примерно в 20% случаев, дислокация происходит таким образом, что к намету мозжечка прижимается глазодвигательный нерв и ножка мозга не с ипсилатеральной стороны, а с противоположной, контралатеральной стороны. Такие случаи сопровождаются поражением Ш пары с контралатеральной стороны и ипсилатеральным гемипарезом.

При центральном типе транстенториальной дислокации очень важным симптомом мезэнцефальной стадии поражения является парез взора вверх из-за дисфункции ядер четверохолмия, находящихся в покрышке мозга. Из-за выпадения связей ядер III пары ЧМН с гипоталамусом страдает симпатическая иннервация мышцы, сужающей зрачок. Это приводит к преобладанию парасимпатичсекой иннервации и появлению характерного симптома – узких зрачков, слабо реагирующих на свет. Вследствие растормаживания стволовых центров взора появляются плавающие движения глазных яблок, окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы. Как правило, окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы вызываются симметрично с обеих сторон. Параллельно этим процессам, в результате поражения пирамидных путей, проходящих в стволе мозга, дифференцированные реакции на боль сменяются недифференцированными. Из-за нарушения корково-спинальных связей развиваются двигательные нарушения по типу гемипареза, а также патологические стопные знаки. По мере нарастания дислокации гемипарез сменяется тетрапарезом., появляются сгибательные познотонические реакций, которые затем сменяются разгибательными.

При дальнейшем нарастании дислокации неврологические признаки не различаются в зависимости от типа процесса – центрального или бокового. При поражении верхних отделов моста появляются признаки поражения блоковых и отводящих нервов (IV и VI пары ЧМН), а также находящегося рядом медиального продольного пучка. Они проявляются разностоянием глазных яблок по вертикали и горизонтали – симптомом Гертвига–Мажанди (рис.4.17). Двустороннее выпадение роговичного рефлекса отражает поражение находящихся рядом ядер V пары (афферентная дуга рефлекса) и VII пары (эфферентная дуга).

Двустороннее поражение тройничного нерва (V пары), а вернее, его двигательных ядер, приводит к снижению тонуса нижней челюсти. Двустороннее поражение лицевых нервов (VII пара) проявляется снижением тонуса мышц лица и опусканием нижних век (лагофтальм). Последний симптом трудно интерпретировать у пациентов, находящихся в коме, так как он может объясняться общим снижением мышечного тонуса.

При дальнейшем нарастании дислокации за счет выпадения функций III, IV и VI пар ЧМН глазные яблоки устанавливаются по средней линии. Поскольку нижние отделы моста обеспечивают связи большого мозга с мозжечковыми структурами, при их поражении выпадают окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы. Выпадения рефлексов проявляются, как правило, несимметрично, то есть сначала с одной стороны при сохранности их с другой, а затем и с обеих сторон. Возможно сохранение вертикальных окулоцефалических рефлексов при выпадении горизонтальных, и наоборот. Реакции на боль проявляются в слабых низкоамплитудных движениях рук и (или) ног.

Распространение дислокации на структуры нижнего ствола диагностируется на основании исчезновения практически всех сегментарных рефлексов ствола головного мозга:

•глаза по средней линии;
•зрачки субмаксимально расширены и не реагируют на свет;
•роговичных, окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов нет;
•низкий тонус мышц лица и нижней челюсти;
•кашлевые реакции на раздражение трахеи интубационной трубкой или санационным катетером значительно снижены влоть до полного отсутствия.

Кроме того, отмечаются брадипноэ, брадикардия и артериальная гипотония. Двигательные реакции на боль исчезают.

Симптомами поражения ствола мозга, не имеющими четкой «привязки» к определенным анатомическим структурам, являются нарушения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Отмечается неравномерность (диссоциация) тонуса и рефлексов по оси тела. Они обычно выше в ногах и ниже в руках, но бывает и наоборот. Тонус и рефлексы могут отличаться на правой и левой сторонах тела.

Возможным объяснением рефлекторно-тонических расстройств служит неравномерное поражение пирамидной и экстрапирамидной двигательных систем, проходящих рядом в стволе головного мозга. Аналогично следует расценивать появление стереотипных актов: рвоты, зевоты, застоя желудочного содержимого. К появлению последнего следует всегда быть внимательным, так как этот симптом является очень чувствительным и ранним признаком ухудшения функционального состояния ствола мозга, вызыванного как неврологическими причинами (дислокация, прямое повреждение), так и вторичной ишемией стволовых структур.

Характерным симптомом поражения экстрапирамидной системы является также постоянное или периодическое двигательное возбуждение больного. Последний симптом чаще всего расценивается клиницистами как делирий или поражение лобных долей, что на самом деле неверно. Делирий и поражение лобных долей выражаются в сложных нарушениях поведения больного: галлюцинациях, бреде и т.д. Экстрапирамидная симптоматика проявляется стереотипными двигательными актами, часто характерными для больного, например, имеющими отношение к его профессиональной деятельности. Принципиально важно, что «лобная» симптоматика и делирий не имеют никакого отношения к поражению ствола мозга – первичному или вследствие дислокации.

Несколько иначе проявляются неврологические симптомы поражения ствола при повреждении субтенториальных структур (задней черепной ямки). При повреждении этих структур возможно первичное поражение верхнего ствола, а также сдавление его мозжечком при дислокации «снизу вверх» (рис. 4.18). Это сопровождается внезапным угнетением сознания до сопора и комы, появлением рефлекторно-тонических нарушений и стереотипных актов. Отмечается либо гемипарез с альтернирующим выпадением функций ЧМН, либо тетрапарез с асимметричным нарушением функций ЧМН. Отличительной чертой субтенториальных поражений также является мозаичность выпадения функций ЧМН без характерной последовательности, описанной при аксиальной дислокации «сверху вниз». В клинической картине можно наблюдать, например, при поражении моста мозга, сохранность функций III пары при поражении VI пары и медиального продольного пучка (сходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали, точечные зрачки) (рис. 4.19). Может отмечаться первично асимметричное выпадение окулоцефалических и окуловестибулярных реакций. Первичное поражение бульбарных структур может сопровождаться снижением уровня сознания только до сопора, однако будут наблюдаться грубые расстройства дыхания по типу брадипноэ. При поражении мозжечка выявляются нистагмоидные движения глазных яблок, как по горизонтали, так и по вертикали. Иногда наблюдаются движения глаз по типу поплавковых или круговых. Последние носят название ротационного нистагма. Эти неврологические рассторойства объясняются нарушением связей VIII пары ЧМН с мозжечком. В таблице 9 представлены сегментарные рефлексы, отражающие нарушение функций различных уровней ствола мозга.

Табл.9. Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Кроме очаговой и дислокационной симптоматики врач-нейрореаниматолог должен обратить внимание на менингиальные симптомы. Менингиальная симптоматика определяется раздражением мозговых оболочек кровью или воспалительными процессами. Помимо ригидности мышц затылка, которая количественно приблизительно оценивается по числу «поперечных пальцев» исследователя, помещающихся между подбородком и грудиной больного, нужно также выявить симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского. Симптом Брудзинского проявляется в спонтанном поджимании ног больного при проверке ригидности мышц затылка. Симптом Кернига – это невозможность разогнуть голень больного после того, как исследователь поднял бедро вертикально. Динамическая оценка менингиальной симптоматики в сочетании с признаками гнойной интоксикации существенно облегчает диагностику посттравматического менингита.

Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга адекватности интенсивной терапии. Данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Нарастание степени угнетения сознания, глубины двигательных и тонических расстройств, увеличение числа симптомов выпадения функций ЧМН отражают неэффективность терапии. Верно и обратное. При эффективности лечебных мероприятий повышается уровень бодрствования, нивелируются тонические и двигательные расстройства, восстанавливаются функции ЧМН.

Характерным примером обязательности неврологического осмотра является недостаточность оценки внутричерепной гипертензии на основе инструментального мониторинга внутричерепного давления. Клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Следовательно, такие агрессивные средства лечения внутричерепной гипертензии, как введение гиперосмоляльных растворов, нужно и можно применять только при появлении и нарастании дислокационной симптоматики. Абсолютная величина повышения ВЧД имеет важное, но все же вспомогательное значение.

Врач-нейрореаниматолог может и должен оценивать неврологический статус без привлечения неврологов и нейрохирургов, так как именно он находится постоянно рядом с больным и проводит интенсивную терапию. Опыт нашего отделения свидетельствует, что эта задача не выходит за рамки возможного.

Источник: www.reancenter.ru

Почивка в кома цитати. Цитат на деня

soomprate — Wed, 20 Aug 2014 01:28:42 GMT

$CUT$

Архив на блога 10/20 - 10/27 (1) 08/25 - 09/01 (3) 08/18 - 08/25 (2) 08/11 - 08/18 (3) 08/04 - 08/11 (2) 07/28 - 08/04 (2) 07/21 - 07/28 (2) 07/14 - 07/21 (2) 06/30 - 07/07 (1) 06/23 - 06/30 (1) 06/16 - 06/23 (5) 06/09 - 06/16 (3) 06/02 - 06/09 (1) 05/26 - 06/02 (2) 05/12 - 05/19 (3) 05/05 - 05/12 (3) 04/21 - 04/28 (4) 04/14 - 04/21 (4) 04/07 - 04/14 (2) 03/31 - 04/07 (1) 03/24 - 03/31 (2) 03/10 - 03/17 (3) 02/17 - 02/24 (2) 02/10 - 02/17 (2) 02/03 - 02/10 (3) 01/27 - 02/03 (3) 01/20 - 01/27 (3) 01/13 - 01/20 (1) 01/06 - 01/13 (2) 12/16 - 12/23 (1) 12/09 - 12/16 (1) 11/25 - 12/02 (2) 11/11 - 11/18 (1) 09/30 - 10/07 (2) 09/23 - 09/30 (2) 09/09 - 09/16 (2) 08/12 - 08/19 (1) 08/05 - 08/12 (1) 07/29 - 08/05 (2) 07/22 - 07/29 (1) 07/15 - 07/22 (1) 07/08 - 07/15 (3) 07/01 - 07/08 (9) 06/24 - 07/01 (8) 06/17 - 06/24 (2) 05/13 - 05/20 (1) 04/22 - 04/29 (2) 04/15 - 04/22 (1) 04/01 - 04/08 (1) 03/25 - 04/01 (2) 03/04 - 03/11 (1) 02/26 - 03/04 (1) 02/19 - 02/26 (3) 02/12 - 02/19 (1) 02/05 - 02/12 (2) 01/29 - 02/05 (4) 01/22 - 01/29 (4) 12/25 - 01/01 (1) 12/18 - 12/25 (1) 11/27 - 12/04 (1) 11/20 - 11/27 (3) 11/13 - 11/20 (1) 10/23 - 10/30 (1) 10/16 - 10/23 (2) 10/09 - 10/16 (1) 10/02 - 10/09 (1) 09/18 - 09/25 (2) 09/11 - 09/18 (1) 08/28 - 09/04 (1) 07/24 - 07/31 (3) 07/17 - 07/24 (3) 07/03 - 07/10 (1) 06/19 - 06/26 (2) 06/12 - 06/19 (1) 06/05 - 06/12 (3) 05/29 - 06/05 (4) 05/22 - 05/29 (2) 05/15 - 05/22 (1) 05/08 - 05/15 (3) 05/01 - 05/08 (2) 03/27 - 04/03 (1) 03/20 - 03/27 (2) 03/06 - 03/13 (2) 02/20 - 02/27 (1) 02/13 - 02/20 (2) 02/06 - 02/13 (2) 01/30 - 02/06 (2) 01/23 - 01/30 (2) 01/16 - 01/23 (2) 01/09 - 01/16 (1) 01/02 - 01/09 (1) 12/12 - 12/19 (1) 12/05 - 12/12 (1) 11/28 - 12/05 (4) 11/21 - 11/28 (6) 11/14 - 11/21 (5) 11/07 - 11/14 (2) 10/31 - 11/07 (5) 10/24 - 10/31 (6) 10/17 - 10/24 (7) 10/10 - 10/17 (7) 10/03 - 10/10 (6) 09/26 - 10/03 (3) 09/19 - 09/26 (2) 08/29 - 09/05 (1) 07/25 - 08/01 (3) 07/18 - 07/25 (19) 07/11 - 07/18 (26) 07/04 - 07/11 (20) 06/27 - 07/04 (31) 06/20 - 06/27 (19) 06/13 - 06/20 (31) 06/06 - 06/13 (26) 05/30 - 06/06 (23) 05/23 - 05/30 (21) 05/16 - 05/23 (17) 05/09 - 05/16 (26) 05/02 - 05/09 (20) 04/25 - 05/02 (19) 04/18 - 04/25 (32) 04/04 - 04/11 (20) 03/28 - 04/04 (13) 03/21 - 03/28 (18) 03/14 - 03/21 (21) 03/07 - 03/14 (23) 02/28 - 03/07 (14) 02/21 - 02/28 (19) 02/14 - 02/21 (19) 02/07 - 02/14 (16) 01/31 - 02/07 (13) 01/24 - 01/31 (22) 01/17 - 01/24 (12) 01/10 - 01/17 (14) 01/03 - 01/10 (21) 12/27 - 01/03 (9) 12/20 - 12/27 (14) 12/13 - 12/20 (18) 12/06 - 12/13 (19) 11/29 - 12/06 (15) 11/22 - 11/29 (10) 11/15 - 11/22 (12) 11/08 - 11/15 (15) 11/01 - 11/08 (15) 10/25 - 11/01 (12) 10/18 - 10/25 (10) 10/11 - 10/18 (10) 10/04 - 10/11 (5) 09/27 - 10/04 (9) 09/20 - 09/27 (7) 09/13 - 09/20 (8) 09/06 - 09/13 (6) 08/30 - 09/06 (4) 08/23 - 08/30 (5) 08/16 - 08/23 (4) 08/02 - 08/09 (6) 07/26 - 08/02 (3) 07/19 - 07/26 (5) 07/12 - 07/19 (4) 07/05 - 07/12 (8) 06/28 - 07/05 (10) 06/21 - 06/28 (4) 06/14 - 06/21 (9) 06/07 - 06/14 (8) 05/31 - 06/07 (9) 05/24 - 05/31 (9) 05/17 - 05/24 (6) 05/10 - 05/17 (10) 05/03 - 05/10 (11) 04/26 - 05/03 (8) 04/19 - 04/26 (9) 04/12 - 04/19 (10) 04/05 - 04/12 (8) 03/29 - 04/05 (8) 03/22 - 03/29 (4) 03/15 - 03/22 (4) 03/08 - 03/15 (7) 03/01 - 03/08 (8) 02/22 - 03/01 (10) 02/15 - 02/22 (8) 02/08 - 02/15 (3) 02/01 - 02/08 (12) 01/25 - 02/01 (11) 01/18 - 01/25 (10) 01/11 - 01/18 (13) 01/04 - 01/11 (14) 12/28 - 01/04 (9) 12/21 - 12/28 (12) 12/14 - 12/21 (14) 12/07 - 12/14 (7) 11/30 - 12/07 (13) 11/23 - 11/30 (12) 11/16 - 11/23 (10) 11/09 - 11/16 (14) 11/02 - 11/09 (11) 10/26 - 11/02 (12) 10/19 - 10/26 (9) 10/12 - 10/19 (10) 10/05 - 10/12 (6) 09/28 - 10/05 (9) 09/21 - 09/28 (11) 09/14 - 09/21 (7) 09/07 - 09/14 (9) 08/31 - 09/07 (10) 08/24 - 08/31 (11) 07/20 - 07/27 (11) 07/13 - 07/20 (14) 07/06 - 07/13 (15) 06/29 - 07/06 (13) 06/22 - 06/29 (7) 06/15 - 06/22 (7) 06/08 - 06/15 (9) 06/01 - 06/08 (6) 05/25 - 06/01 (6) 05/18 - 05/25 (5) 05/11 - 05/18 (6) 05/04 - 05/11 (4) 04/27 - 05/04 (4) 04/20 - 04/27 (8) 04/13 - 04/20 (8) 04/06 - 04/13 (8) 03/30 - 04/06 (7) 03/23 - 03/30 (10) 03/16 - 03/23 (8) 03/09 - 03/16 (9) 03/02 - 03/09 (4) 02/24 - 03/02 (6) 02/17 - 02/24 (8) 02/10 - 02/17 (4) 02/03 - 02/10 (5) 01/27 - 02/03 (9) 01/20 - 01/27 (5) 01/13 - 01/20 (12) 01/06 - 01/13 (9) 12/30 - 01/06 (7) 12/23 - 12/30 (8) 12/16 - 12/23 (12) 12/09 - 12/16 (10) 12/02 - 12/09 (10) 11/25 - 12/02 (10) 11/18 - 11/25 (10) 11/11 - 11/18 (9) 11/04 - 11/11 (6) 10/28 - 11/04 (8) 10/21 - 10/28 (8) 10/14 - 10/21 (10) 10/07 - 10/14 (15) 09/30 - 10/07 (14) 09/23 - 09/30 (13) 09/16 - 09/23 (13) 09/09 - 09/16 (6) 09/02 - 09/09 (8) 08/26 - 09/02 (16) 08/19 - 08/26 (15) 08/05 - 08/12 (7) 07/29 - 08/05 (20) 07/22 - 07/29 (18) 07/15 - 07/22 (9) 07/08 - 07/15 (20) 07/01 - 07/08 (17) 06/24 - 07/01 (20)

Источник: shmatko.blogspot.com

Диабетная кома лечение. НУЖНА ПОМОЩЬ

soomprate — Fri, 15 Aug 2014 22:15:36 GMT

$CUT$

Это пришло мне на почту. Я не знаю лично человека, о котором речь ниже, но считаю, что правильно помогать друг другу. Поэтому, если у вас есть возможность оказать финансовую помощь - адреса и номера идут внизу. Если у вас есть возможность перепостить или сделать рассылку -это, возможно, также поможет. Спасибо!

" Добрый день! Меня зовут Мария. 25 января 2010 г. в нашей семье случилось большое несчастье: мой муж Николай не вернулся с работы вовремя, а позже его нашли в подъезде без сознания. В больнице поставили диагноз: ЗЧМТ, перелом левой теменной и височной костей, субдуральная гематома, ушиб головного мозга тяжелой степени. На данный момент проведены 2 операции, пережиты множественные осложнения. Сейчас идут 53 сутки состояния комы.

Для дальнейшей реабилитации требуется перевод в институт Мозга им. Павлова. К сожалению, государство не оплачивает лечение такого рода - нет программы.

Мы создали группу с призывом о помощи "В контакте" и сайт, где просим о помощи.

Сумма лечения огромная - около 250 тысяч рублей в месяц, и нам самим не по силам справиться.

Помогите нам, пожалуйста!

Мы готовы предоставить в подтверждение всю необходимую документацию.

Сайт: http://www.loginov-k.ru/ - здесь все подробности...

В письме прикреплена справка из НИИ Скорой помощи.

Спасибо! Мой тел.: 8-921-347-34-49 (Санкт-Петербург)

Из группы ВКонтакте:
http://vkontakte.ru/club15907250

Человек в коме после тяжелой черепно-мозговой травмы. Помогите ему вернуться к нам, пожалуйста...
Тип: Организация
Описание: Логинов Николай Александрович, 25 лет
>
> > > Наш мальчик лежит в коме с 26 января. Вечером 25 января он получил сильнейшую черепно-мозговую травму. Мы увезли его в больницу, через некоторое время он впал в кому. Коле сделали операцию...
> > >
> > > Сейчас Коля находится на отделении реанимации в НИИ Скорой помощи им. Джанелидзе в Санкт-Петербурге (справочная больницы 8-812-705-2970).
> > >
> > > Наш Коля так и не приходит в сознание. За это время возникло множество осложнений после полученной травмы... Мы искали и нашли для него редкую группу крови на переливание.(Спасибо всем, кто помог нам!). Не обошлось и без еще одной операции. Диагноз, который врачи ставят сейчас, - перелом теменной и височной кости, гематома левой височной части, контузия.
> > >
> > > В городе всего три клиники, в которых возможно полноценное лечение такой травмы. Все они платные.
> > > Мы выбрали институт Мозга человека на улице Павлова, куда и будем переводить Николая, как только он станет транспортабельным.
> > >
> > > Там ему предстоит пройти долгое, трудное и очень дорогое лечение. Врачи говорят как самый минимум о 6 месяцах. А может потребоваться и больше...
> > > Один месяц лечения обойдется нам в 220-250 тыс. руб. Мы не в состоянии собрать такие суммы самостоятельно, и нам ничего не остается делать, как просить о помощи.
> > >
> > > Мы просим откликнуться всех, кто может нам чем-то помочь...
> > >
> > > Страница Коли в контакте:
> > > http://vkontakte.ru/id216340
> > >
> > > Для связи (можно писать также в личку):
> > > 8-921-347-34-49 (Мария, жена Николая)
> > > 995-79-65 (Кирилл, старший брат)
> > > 8-921-646-59-20 (Ольга, невестка)
> > >
> > > Номера счетов в электронных системах (денежку можно отправить из любого терминала по оплате услуг в любом городе любой страны):
> > >
> > > Web Money:
> > > R326145946000 (Рубли)
> > > Z194821335925 (Доллары)
> > > E294089575150 (Евро)
> > > U350506209071 (Гривны)
> > >
> > > Яндекс.Деньги:
> > > 41001573480697 (Рубли)
> > > ....
> > >

sergejanickin | 25th Март 2010 в 0:30
#1

Блин,жалко парня…
Ретранслировал..
| 25th Март 2010 в 14:12
#2

Вот данное сообщение мне перепостивать неохота. Почему?
Я тоже не знаю этого человека. Может, действительно беда случилась. Но, ИМХО, порядочные люди почтовыми спам-рассылками заниматься не будут. Ничего утверждать не буду, но от перепоста воздержусь.

| 25th Март 2010 в 14:16
#3

да, семён, порядочные люди ложатся и умирают. они ведь не просят помощи

| 25th Март 2010 в 14:16
#4

Извиняюсь, это не спам-рассылка, а рассылка с призывом помочь. Нен тот термин.

| 25th Март 2010 в 14:21
#5

Есть другие способы сообщить о беде. В газету написать, на телевидение или радио позвонить, обратиться в специальные благотворительные сайты в интернете. И там, и там, и там твоё сообщение проверят, если всё верно, то покажут-расскажут-напишут. А все слёзные призывы, которые шлются по почте, не проверены. В данном случае, прежде чем перепостить или дать денежку, надо проверить достоверность данных, съездить в больнецу. Пусть, если тут кто есть из Питера, проверят. Подтвердите – сделаю перепост.

| 25th Март 2010 в 14:35
#6

Хотя…лучше я сам проверю эту инфу. Хоть и не москвич, но возоможности есть.
Поверьте, люди, меня уже столько раз наёбывали через интернет… Ну не верю я электронной почте и всё тут!

| 25th Март 2010 в 22:02
#7

впадлу, значит впадлу. нафига тратить силы и писать 4 сообщения ебалы?

| 25th Март 2010 в 22:35
#8

Разъясняю свою альтернативную позицию, не хочу, чтобы вас можно было так просто наебать. Почтовые рассылки с призывами о помощи – рассадник мошенничества.
Кстати, насчёт моего расследования реальности травм данного человека – я терпеливо порылся в интернете и нарыл сайт поликлиники, где должен лежать этот человек. В документе, который опубликован здесь, имеется подпись врача В.С. Афончикова. В кратком списке сотрудников его нет, но на то он и краткий список, ладно…
Есть на сайте и 2 телефона поликлиники. Я туда несколько раз звонил по обоим номерам, но трубку что-то никто не взял… Возможно, беда с телефонной связью, у меня в посёлке такое бывает. Завтра приму ещё несколько попыток позвонить, в том числе уже с мобилы, хоть это и выйдет мне дорого. Правду надо знать, может, я действительно напрасно сомневаюсь. Хотя нет, не напрасно, но кое-кому тут бесполезно объяснять про непроверенность информации… Видимо,везло тебе, если ты, как и Дима, готов поверить какому-то письму от неизвесного человека.

| 25th Март 2010 в 23:20
#9

Я туда несколько раз звонил по обоим номерам, но трубку что-то никто не взял…
Семён, на “1/6 в справочных трубки не берут – дурной тон. Чтоб лишний раз не играть в Коломбо просто позвони по указанным номерам мобильных телефонов.

| 25th Март 2010 в 23:39
#10

Бля! вот демагогию развели!
Это личное дело каждого, помочь или не помочь!
Все жадные до денег!!! Ну спиздят у вас эти копейки (я думаю крупные суммы переводить никто особо не будет по выше указанной причине) и чё вы обиднеете или помрёте??? А если они и правда пойдут на благое дело??? и спасут ему ЖИЗНЬ?
Наверняка гордиться собой будите!
Если это обмн то тот кто обманываетрано или поздно получит своих заслуженных пиздюлей!
Все копеечку берегут и за жопу свою боятся, а поставте себя на место этого парня, и всё сразу станет АБСОЛЮТНО ПОДРУГОМУ……

P/S Обязательно в начале апреля переведу энную сумму (зависит от дохода)
Люди, будте проще, и не давайте деньгам влавствовать над вами!)))

| 25th Март 2010 в 23:47
#11

00:35 3 000,00 руб. Перевод с Яндекс.Кошелька – Помощь Николаю Логинову от группы “Тараканы!”
Большое спасибо, ребята.

Вырезка из темы конткта!))
задумайтесь…

| 25th Март 2010 в 23:57
#12

@ Дмитрий Optik Комаров:
Скоро проверю, и никакой демагогии не будет.
Ни одну организацию, обворовавшую меня в инете, никто никогда не сможет привлечь ни к какой ответственности. У них всё продумано.
Мне денег не жалко. Отчитываться, сколько бабла я пожертвовал и на что, я тут не буду. Но факт почтовой почтовой рассылки навевает сомнения. Но, сотый раз повторяю, я признаю, что правда, есть этот человек или нет, мне неизвестна. Очень скоро я всё узнаю и отпишусь.
Ладно, заканчиваю эту дискуссию. Если кому угодно, да мудак, урод, кодёл и т.д. Не ебёт, у меня совесть чиста.

| 26th Март 2010 в 0:53
#13

@ Семён:
Я просто выразил своё мнение, и повторюсь это дело каждого) лично тебе я никаких притензий и обидных слов не высказыал)))

Sobakin | 26th Март 2010 в 1:04
#14

Парни и девчонки, я конечно понимаю, как здорово сидеть у себя дома за компом, попивая чай или пиво, и рассуждать о том, мошенники это или нет.
Как здорово казаться охрнененно умным, эдаким знатоком сетевого кидалова.
А представьте, что если подобное случится с Вашими близкими…и Вы также решите обратиться за помощью…..
И вот такие эксперты будут обсуждать Ваши документы.
Что до меня – я не хочу проверять подлинные ли это справки или липа. это все же не….”перечисли 100 рублей – получишь 500. Это выглядит как реальный крик о помощи. И, уж простите, но я человек верующий и верящий…..что людей больше, чем мрази.
И в ответ на такое оказать посильную помощь можно. И нужно. По кошельку не ударит.
А если врут….уж еще раз простите за грубость – лохом педальным я себя не почувствую. Я делал благое дело по определению.
А тот кто врет….с ним Наверху ой как хорошо разберутся.
Думайте о своей совести, а не о совести других

| 26th Март 2010 в 1:13
#15

@ Sobakin:
У моей бабушки 1924 года рождения около года назад появилась такая болезнь, как диабетная стопа. Ногу ей, к счастью, спасли, она выздоравливает, но она несколько операций пережила…

Sobakin | 26th Март 2010 в 1:20
#16

@ Семён:
Ты это к тому, что сам за помощью не обращался?

| 26th Март 2010 в 1:25
#17

К тому, что испытывал определённый стресс из-за её плохого здоровья. При необходимости я бы стал искать деньги, но не путём рассылок писем на случайные почтовые адреса. Тогда я бы не знаю как действовал, сейчас я бы обратился, скажем,

| 26th Март 2010 в 1:27
#18

К тому, что стресс определённый испытал за её здоровье.

| 26th Март 2010 в 1:31
#19

И, если бы не хватало денег, я бы, действительно, искал помощь, но не в виде рассылок по случайным почтовым адресам. У друзей бы, может, занял. В настоящее время обратился бы сюда:
Клуб премодерируемый, если админы не просекут подвох, то кто угодно может, увидев этот подвох, высказаться.

| 26th Март 2010 в 2:00
#20

А с чего ты вобще взял что эта случайная рассылка????
Помойму письмо целенаправленно шло к Диме, а не случайным образом

| 26th Март 2010 в 2:07
#21

@ Дмитрий Optik Комаров:
Возможно, ты прав, об этом не подумал. Возможно. Не знаю. Если бы копия письма начиналась с “Здравствуйте, Дмитрий!”, то ты был бы стопроцентно прав.

Sobakin | 26th Март 2010 в 2:33
#22

Дмитрий Optik Комаров написал(а):

00:35 3 000,00 руб. Перевод с Яндекс.Кошелька – Помощь Николаю Логинову от группы “Тараканы!”
Большое спасибо, ребята.

Вырезка из темы конткта!))
задумайтесь…

Я не думаю, что мошенники стали бы благодарить так за каждый перевод

Sobakin | 26th Март 2010 в 2:43
#23

Я посмотрел страницу в контакте пострадавшего парня.
Тараканы! – одна из его любимых групп, между прочим

| 26th Март 2010 в 3:10
#24

Доводы достаточно серьёзные, сомнений у меня всё меньше… Кое-чему я бы мог ещё возразить, да не вижу смысла – всё равно тут, сдя-по-всему, меня все считают до неприличия подозрительным и копучим в чужих делах. Адекватной реакции не жду, промолчу.
Но в конечном итоге все эти доводы вы смогли мне привести только после своих проверок подлинности информации в письме.
У меня, невзирая на эти серьёзные доводы, остался один вопросик… Скоро будет утро, я позвоню и развею остатки сомнений.

| 26th Март 2010 в 3:10
#25

Sobakin написал(а):

Дмитрий Optik Комаров написал(а):

00:35 3 000,00 руб. Перевод с Яндекс.Кошелька – Помощь Николаю Логинову от группы “Тараканы!”
Большое спасибо, ребята.

Вырезка из темы конткта!))
задумайтесь…

Я не думаю, что мошенники стали бы благодарить так за каждый перевод

как раз вполне могли бы.

| 26th Март 2010 в 13:50
#26

Итак, объявляю о завершении расследования. ДА, ЛОГИНОВ НИКЛОЛАЙ СУЩЕСТВУЕТ, ДА, КАК НАПИСАНО НА САЙТЕ , С НЕДАВНЕГО ВРЕМЕНИ ЛЕЧИТСЯ В ИНСТИТУТЕ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА РАН.
Перепост после логичной и здравомыслящей проверки информации, полученной Димой в письме.

Almazka | 26th Март 2010 в 18:36
#27

я ничего не проверяя вчера через смс послала 100 рублей… мало конечно, но если 1000 человек так сделают – доброе дело будет…

FlashIron | 26th Март 2010 в 21:32
#28

Полностью поддерживаю Семёна доверяй, но проверяй .

Макс (Три Слона) | 27th Март 2010 в 15:12
#29

FlashIron, всё верно: проверяй, но молча – хуйли героя-то из себя корчить на чужой беде. Проверил, потом, если счёл нужным, отписался: “Друзья, я проверил – всё норм.”
Хотя, это моё мнение.

FrostNF | 29th Март 2010 в 9:27
#30

Макс (Три Слона)
Считаю твои слова очень точными.

MIKVIK | 1st Апрель 2010 в 16:32
#31

Семён, тебя, конечно понять можно, не каждому хочется повестись на развод мошенников, но пока ты будешь “докапываться до истины” чтобы стать сердобольным, может быть поздно! Кто то верить, кто то нет, это дело каждого, а кто действительно хочет помочь, не побоиться рискнуть…

| 9th Октябрь 2010 в 13:27
#32

Ребята…. большое спасибо всем, кто откликнулся на нашу беду. 6 октября наш Коля умер………

Источник: tarakany.ru