Оглавление темы "Кома. Коматозные состояния.":
1. Кома. Коматозные состояния. Виды ком. Классификация ком.
2. Виды нарушения сознания. Оглушенность. Сопор. Кома.
3. Патогенез ком. Механизмы развития комы.
4. Признаки комы. Диагностика комы. Дифференциальная диагностика комы.
5. Тактика при коме. Госпитализация при коме.
6. Лечение комы. Этиологическое лечение при коме. Патогенетическая терапия комы.
7. Почечная недостаточность при коме. Печеночная недостаточность при коме.
8. Метаболизм при коме. Формула Аструла.
9. Дегидротация при коме. Нарушение обмена натрия при коматозном состоянии.
10. Нарушение обмена калия при коме. Гиперосмолярная кома.
Нарушение обмена калия при коме. Гиперосмолярная кома.
Калий расположен преимущественно внутриклеточно, поэтому показатели его уровня в крови даются лишь довольно приблизительными. Суточное потребление калия — 1-2 мэкв/л, т. е. 40—80 мг/кг (2,5—5 г). Нарушения обмена калия могут быть причиной сдвига КОР.
Дефицит калия (содержание ниже 4 ммоль/л) приводит к перемещению ионов водорода в клетку и внутриклеточному ацидозу, внеклеточному алкалозу, нарушению обмена углеводов, а также угнетению процессов фосфорилирования, поляризации и деполяризации мембран. Последнее сказывается в первую очередь на миокарде, проявляясь нарушением его сократительной способности, широким и отрицательным зубцом Т на ЭКГ.
Причины нарушения обмена калия при коме: алкалоз, несбалансированное парентеральное питание, потери калия через желудочно-кишечный тракт, надпочечниковая дисфункция, диабетическая кома, полиурия. Лечение причинное плюс введение калия. Введение концентрированных растворов калия опасно. Нельзя вводить в вену сразу 50 мл 4 % раствора (2 г калия). Ампула должна быть растворена не менее чем в 500 мл инфузионного раствора, который вводят капельно (0,3 мэкв/ч).
Избыток калия — гиперкалиемия более 5,5 ммоль (мэкв)/л. Гиперкалиемия более 6,5 мэкв/л опасна для жизни, свыше 10 мэкв/л — смертельна. Причины: ацидоз, почечная недостаточность, распад тканей, дегидратация. Признаки при коме: брадикардия, сердечная аритмия, появление на ЭКГ высокого остроконечного зубца Т, в дальнейшем развивается фибрилляция желудочков, обычно с остановкой сердца. Лечение причинное — устранение ацидоза, дегидратация и т. п., одновременно проводится стимуляция диуреза растворами, не содержащими калий, введение 200 мл 40 % раствора глюкозы с инсулином; при ацидозе — гидрокарбонат натрия; устранение сердечных нарушений (например, при аритмии внутривенно вводят 20 мл 10 % глюконата кальция). Калий вместе с глюкозой входит в состав поляризующей смеси.
Гиперосмолярная кома
Возрастание осмолярности плазмы выше 325— 350 ммоль/л чревато развитием гиперосмолярной комы, крайне резистентной к лечению. Чаще всего она бывает обусловлена гипернатриемией или сочетанием последней с гипергликемией. При невозможности прямого определения осмолярности она рассчитывается по относительному показателю — фактору осмолярности (F):
Нормальная величина фактора осмолярности — 5 ммоль/л, при гиперосмолярном синдроме этот показатель может быть больше в 5—10 раз. Удваивая концентрацию Na+ в плазме, можно получить примерную осмо-лярность, которая не должна превышать 270— 280 ммоль/л. Повышение этого показателя до 310-320 ммоль/л прогностически крайне неблагоприятно.
Для лечения применяется внутривенное введение гипотонических растворов, например 0,45 % хлорида натрия, а также 2,5 % фруктозы, в крайнем случае глюкозы — иногда до 10 л в сутки и более.
Вегетативные расстройства, такие, как фебрилитет центрального происхождения, гипергидроз, тахикардия или нестабильность пульса, нередко дополняют клинику коматозных состояний. Для их устранения применяют диазепам в дозе 0,2 мг/кг, литические смеси, оксибути-рат натрия.
Тяжелым симптомом являются выраженные расстройства терморегуляции. Различают соматогенную, нейрогенную и злокачественную гипертермию. При соматогенной гипертермии лечение направлено прежде всего на основное заболевание (пневмония, сепсис и т. д.). С этой целью больным назначают антибиотики.
Наиболее трудно поддается лечению центральная гипертермия, для которой характерно крайне неблагоприятное влияние на организм. Для лечения применяют физические методы (пузыри со льдом на область крупных сосудов, протирание кожи влажными салфетками), внутривенные коктейли, включающие галоперидол, димедрол, реопирин. Не следует использовать аминазин (углубление комы, тахикардии) и новокаин (подавление барорефлексов, тахикардия). Для увеличения теплоотдачи можно применять сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота и др.). крайняя мера — миорелаксанты, ИВЛ.
- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."
